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Merci de renseigner ce questionnaire et ensuite de télécharger l'attestation qui est en pièce jointe. Le club vous demandera uniquement l'attestation lors de l'inscription.
Faire du sport : c'est recommandé pour tous. En as-tu parlé avec un médecin ? T'a-t-il examiné (e) pour te conseiller ? Ce questionnaire n'est pas un contrôle. Tu réponds par OUI ou par NON, mais il n'y a pas de bonnes ou de mauvaises réponses. Tu peux regarder ton carnet de santé et demander à tes parents de t'aider. |
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Tu es une fille □ un garçon □ |
Ton âge : □ □ ans |
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Depuis l'année dernière |
OUI |
NON |
Es-tu allé (e) à l'hôpital pendant toute une journée ou plusieurs jours ? |
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As-tu été opéré (e) ? |
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As-tu beaucoup plus grandi que les autres années ? |
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As-tu beaucoup maigri ou grossi ? |
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As-tu eu la tête qui tourne pendant un effort ? |
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As-tu perdu connaissance ou es-tu tombé sans te souvenir de ce qui s'était passé ? |
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As-tu reçu un ou plusieurs chocs violents qui t'ont obligé à interrompre un moment une séance de sport ? |
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As-tu eu beaucoup de mal à respirer pendant un effort par rapport à d'habitude ? |
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As-tu eu beaucoup de mal à respirer après un effort ? |
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As-tu eu mal dans la poitrine ou des palpitations (le cœur qui bat très vite) ? |
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As-tu commencé à prendre un nouveau médicament tous les jours et pour longtemps ? |
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As-tu arrêté le sport à cause d'un problème de santé pendant un mois ou plus ? |
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Depuis un certain temps (plus de 2 semaines) |
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Te sens-tu très fatigué (e) ? |
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As-tu du mal à t'endormir ou te réveilles-tu souvent dans la nuit ? |
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Sens-tu que tu as moins faim ? que tu manges moins ? |
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Te sens-tu triste ou inquiet ? |
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Pleures-tu plus souvent ? |
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Ressens-tu une douleur ou un manque de force à cause d'une blessure que tu t'es faite cette année ? |
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Aujourd'hui |
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Penses-tu quelquefois à arrêter de faire du sport ou à changer de sport ? |
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Penses-tu avoir besoin de voir ton médecin pour continuer le sport ? |
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Souhaites-tu signaler quelque chose de plus concernant ta santé ? |
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Questions à faire remplir par tes parents |
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Quelqu'un dans votre famille proche a-t-il eu une maladie grave du cœur ou du cerveau, ou est-il décédé subitement avant l'âge de 50 ans ? |
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Etes-vous inquiet pour son poids ? Trouvez-vous qu'il se nourrit trop ou pas assez ? |
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Avez-vous manqué l'examen de santé prévu à l'âge de votre enfant chez le médecin ? (Cet examen médical est prévu à l'âge de 2 ans, 3 ans, 4 ans, 5 ans, entre 8 et 9 ans, entre 11 et 13 ans et entre 15 et 16 ans.) |
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Si tu as répondu OUI à une ou plusieurs questions, tu dois consulter un médecin pour qu'il t'examine et voit avec toi quel sport te convient. Au moment de la visite, donne-lui ce questionnaire rempli. |
si aucun OUI, télécharger et remplir l'attestation QS en pièce jointe
